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TSAF - Soutien / Intervention - Demande de consultation

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Renseignements sur l’enfant/adolescent/adulte

Nom de la personne

Sexe

Féminin

Masculin

Adresse (si différent que le tuteur légal)

Ville

Code postal

Téléphone

Date de naissance

No d’assurance-maladie

Date d’expiration de la carte

Renseignements sur le tuteur

Nom du tuteur légal

Lien avec l’enfant/adolescent/adulte

Adresse

Ville

Code postal

Téléphone

Téléphone (cellulaire)

Courriel

Langue de choix

Français

Anglais

Autre

Votre enfant a-t-il reçu un diagnostic de TSAF?

Oui

Non

Si oui, par qui?

Votre enfant a-t-il reçu une liste de recommandations à la suite de son diagnostic de TSAF?

Oui

Non

(Si oui, est-ce possible de fournir une copie avec cette demande de consultation?)

Votre enfant a-t-il d’autres diagnostics et/ou problèmes médicaux importants?

Votre enfant a-t-il été évalué par… (veuillez inclure le nom du professionnel ainsi que la date de l'évaluation)

Psychologue ou psychiatre

Ergothérapeute

Orthophoniste

Veuillez indiquer le type de service/de soutien/d’enseignement que vous aimeriez recevoir du Centre d’excellence à ce moment-ci.

Est-ce qu’il y a un service de soutien en place pour votre enfant à l’école?

Est-ce qu’il y a un service de soutien en place pour votre enfant en dehors de l’école (organismes communautaires, financiers, etc.)?

Quelle est la situation familiale actuelle de votre enfant?

Veuillez indiquer les points forts de votre enfant

Veuillez indiquer les défis de votre enfant

Afin de mieux vous servir, votre enfant et vous, veuillez préciser.

Difficultés de comportement ou d’apprentissage

	Oui	Non
Agit plus jeune que son âge?	Agit plus jeune que son âge? - Oui	Agit plus jeune que son âge? - Non
Incapacité de se concentrer/manque d’attention?	Incapacité de se concentrer/manque d’attention? - Oui	Incapacité de se concentrer/manque d’attention? - Non
Incapable de suivre les directives à la maison ou à l’école?	Incapable de suivre les directives à la maison ou à l’école? - Oui	Incapable de suivre les directives à la maison ou à l’école? - Non
Culpabilité après s’être mal conduit?	Culpabilité après s’être mal conduit? - Oui	Culpabilité après s’être mal conduit? - Non
Impulsif/agit sans penser?	Impulsif/agit sans penser? - Oui	Impulsif/agit sans penser? - Non
Mensonges à la maison et à l’extérieur de la maison?	Mensonges à la maison et à l’extérieur de la maison? - Oui	Mensonges à la maison et à l’extérieur de la maison? - Non
Manque de concentration?	Manque de concentration? - Oui	Manque de concentration? - Non
Difficulté à s’organiser?	Difficulté à s’organiser? - Oui	Difficulté à s’organiser? - Non
Difficulté à commencer une nouvelle tâche?	Difficulté à commencer une nouvelle tâche? - Oui	Difficulté à commencer une nouvelle tâche? - Non
Difficulté avec les transitions?	Difficulté avec les transitions? - Oui	Difficulté avec les transitions? - Non
Troubles de la parole ou du langage?	Troubles de la parole ou du langage? - Oui	Troubles de la parole ou du langage? - Non
Difficulté d’apprentissage?	Difficulté d’apprentissage? - Oui	Difficulté d’apprentissage? - Non
Difficulté avec le sommeil?	Difficulté avec le sommeil? - Oui	Difficulté avec le sommeil? - Non
Difficulté de coordination ou de motricité?	Difficulté de coordination ou de motricité? - Oui	Difficulté de coordination ou de motricité? - Non
Manque d’habiletés sociales?	Manque d’habiletés sociales? - Oui	Manque d’habiletés sociales? - Non