Consentement aux immunisations en 9e année

VACCIN CONTRE LE MÉNINGOCOQUE (Men A, C, Y, W-135)
VACCIN CONTRE LA VARICELLE

VEUILLEZ REMPLIR LES SECTIONS 1 ET 2

 

SECTION 1 : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR L’ÉLÈVE
Travail ou domicile

ALERTE

SECTION 2 : CONSENTEMENT DU PARENT/TUTEUR

Pour les deux vaccins ci-dessous, cochez OUI ou NON, signez et indiquez la date.

En signant, vous confirmez que :

  • vous avez lu l’information qui vous a été donnée sur les vaccins contre le méningocoque et la varicelle;
  • vous avez compris les avantages et les réactions possibles pour chaque vaccin, ainsi que le risque de ne pas se faire immuniser.

Si vous avez des questions, veuillez contacter votre bureau local de Santé publique.

Vaccin contre le méningocoque (A, C, Y, W-135) – 1 dose
Vaccin contre la varicelle – 1 dose

Veuillez lire cette information avant de compléter le consentement.

Méningite | Varicelle