1) La douleur à l’épaule n’est pas une indication de l’IRM. Cliniquement, en première ligne, il n’y a que deux choses à distinguer : la faiblesse réelle à l’abduction et la raideur articulaire de l’épaule. Selon le cas, il faut se référer à l’algorithme de l’épaule pour le plan de traitement.

2) Tous les patients qui ont déjà eu une chirurgie de l’épaule doivent avoir une radiographie de l’épaule douloureuse avant d’être adressés en orthopédie si un traitement conservateur a échoué. Il n’est pas nécessaire de demander un examen d’IRM avant d’adresser le patient en orthopédie.

3) Les capsulites de l’épaule sont associées à beaucoup de raideur et évoluent en trois phases de quatre à six mois; elles s’étendent donc sur une période d’environ un à deux ans.

4) Le terme « tendinopathie » englobe les tendinites, les déchirures partielles de la coiffe, les tendinoses et les tendinites calcifiées de la coiffe des rotateurs. C’est le traitement conservateur qui s’applique pour toutes ces pathologies.

5) Les déchirures de la coiffe chez les patients âgés sont très prévalentes et souvent asymptomatiques. Habituellement, les déchirures de la coiffe des rotateurs après 75 ans sont non réparables; donc, toute investigation en dehors de la radiographie simple et d’un bon examen physique pour diagnostiquer la déchirure de la coiffe des rotateurs est inutile.

6) Les déchirures de la coiffe sont souvent asymptomatiques, surtout après 60 ans.

7) Les cas d’instabilité de l’épaule n’ont pas besoin d’IRM avant d’être vus en orthopédie. Il est recommandé de commencer les séances de physiothérapie avant d’être vu en orthopédie.

8) Les petites déchirures ou les déchirures partielles de la coiffe des rotateurs se traitent comme des bursites ou tendinites de la coiffe des rotateurs. Habituellement, aucune IRM n’est nécessaire pour faire ces diagnostiques différentiels. Ce sont des diagnostics cliniques.

9) Les patients de 60 ans et plus ont souvent des déchirures de la coiffe des rotateurs asymptomatiques et seulement 55 % ont des coiffes des rotateurs qui sont réparables. Par contre, la chirurgie est seulement nécessaire si le patient est symptomatique.

10) Avant de demander un examen d’IRM, le requérant doit d’abord avoir demandé une radiographie simple de l’épaule et en avoir vu le résultat. En présence d’une arthrose de l’articulation acromio-claviculaire, d’une calcification tendineuse de l’épaule et surtout d’une migration de la tête humérale suggestive d’une déchirure de la coiffe des rotateurs, l’IRM n’a pas d’utilité.

11) En première ligne, pour un problème d’épaule, il faut débuter par l’instauration du traitement conservateur et juger le besoin d’une radiographie simple de l’épaule. Le diagnostic de la déchirure de la coiffe des rotateurs ne doit pas être la priorité mais l’exclusion de la présence d’une calcification ou d’une arthrose de l’épaule par une radiographie de l’épaule. Chez le patient de 60 ans et moins, devant l’échec du traitement conservateur avec physiothérapie pendant au moins trois mois, il faut exclure la déchirure de la coiffe si les radiographies sont normales, soit par une consultation en orthopédie ou un examen d’IRM.

12) Les problèmes de l’épaule avec tendinite ou syndrome d’accrochage répondent aux traitements de physiothérapie dans 55 à 80 % des cas selon les différentes études. La durée des symptômes d’une tendinite de l’épaule est d’environ six mois.

13) Une migration supérieure de la tête humérale signifie une déchirure massive de la coiffe des rotateurs, chronique et non réparable; donc, il n’y a aucune indication de l’IRM compte tenu du fait que le diagnostic se fait cliniquement et radiologiquement.

14) Dans un contexte traumatique, avec une radiographie de l’épaule normale, en présence claire d’une faiblesse de l’abduction du bras non améliorée avec le temps (quatre à six semaines) ou après un traitement médical de base (analgésiques, AINS, physiothérapie), une consultation urgente en orthopédie et un examen d’IRM devraient être demandés.

15) Pour la déchirure importante de la coiffe des rotateurs, la réparation chirurgicale n’est pas toujours possible, surtout si la déchirure est massive. Par contre, une acromioplastie peut être considérée pour réduire l’accrochage sous-acromial.

16) Dans un contexte non traumatique, l’injection de corticostéroïdes à la région sous- acromiale est utile si les symptômes sont sévères, débilitants chez un patient ayant des symptômes depuis plus de quatre à six semaines avec radiographie simple normale. Il y a une indication pour l’injection de corticostéroïdes si les symptômes sont présents depuis plus de trois mois et s’ils sont de légers à modérés suggestifs d’une tendinopathie de la coiffe qui n’a pas répondu à la physiothérapie.

17) Les tests à la xylocaïne ou à la ropivacaïne faits par un spécialiste peuvent remplacer l’IRM dans la prise de décision chirurgicale de l’épaule.

18) En première ligne, on devrait éviter de faire plus d’une injection de corticostéroïdes à l’épaule sans revoir le plan de traitement, surtout en présence d’une coiffe des rotateurs réparable.

19) Il faut considérer un intervalle minimum de six semaines entre les injections de corticostéroïdes dans l’épaule pour un maximum de trois injections à vie en présence d’une coiffe des rotateurs fonctionnelle. Si un médecin a une expérience limitée avec les injections, adresser le patient en orthopédie après la première injection.

20) Selon les principes du mouvement qu’il faut choisir avec soin, il n’y a aucune indication pour l’IRM bilatérale de l’épaule. Il est plus économique d’adresser le patient en orthopédie, en physiatrie, en médecine sportive ou en physiothérapie pour établir la conduite à tenir.

21) Les kystes au niveau de la grosse tubérosité et la migration de la tête humérale sont associés à des déchirures de la coiffe. Symptomatiques ou non, il faut se concentrer sur le traitement conservateur de l’épaule. S’il y a atteinte fonctionnelle, le traitement chirurgical est à considérer.

22) La recherche d’une déchirure partielle de la coiffe est inutile en présence d’un mouvement presque normal sans faiblesse notable. Il faut le traiter comme une tendinopathie de la coiffe. Il faut différencier l’accrochage de la faiblesse. Le test à la xylocaïne est utile en ce sens.

23) Dans le contexte d’AVM, l’IRM de l’épaule est indiquée si la douleur est seulement localisée à l’épaule et que les symptômes à l’épaule persistent pendant plus de six semaines malgré les traitements de physiothérapie. S’il y a des douleurs au trapèze/cou, c’est un statut post-whiplash et il faut opter pour le traitement conservateur des problèmes de cou. L’IRM est moins utile si les symptômes de brachialgie ne sont pas associés à une faiblesse et des paresthésies du membre supérieur.

24) Compte tenu de son coût élevé, l’examen d’IRM avec contraste pour éliminer une déchirure labrale dans le contexte d’une instabilité doit être un examen réservé à l’orthopédie, à la médecine sportive ou à l’équipe de la clinique de gestion de la douleur.